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~~~区医保局开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理
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2019年11月04日 星期一 出版 上一期  下一期
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多措并举净化医疗市场
区医保局开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理
  ■本报记者 张燕丽

  对辖区内77家医保定点医药机构中开展现场督察、对辖区内56家长护险定点机构进行监督检查,实现2019年区内各级各类医保定点单位检查工作全覆盖;成立专项治理工作小组,夯实全区打击欺诈骗保工作力度……今年初,本区进行机构改革,区医疗保障局挂牌成立,在不足一年时间内,通过推进扫黑除恶专项斗争,深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理,取得了阶段性成效。

  摸清问题症结

  去年,根据市政府统一部署,本区启动长护险试点工作,让辖区内的老人受益良多。申请长护险须进行等级评估,评估费用200元,其中,长护险基金支付80%,个人承担20%。

  今年6月末,区医保局接到群众反映,称某长护险评估机构在上门进行评估工作时,仅有一名工作人员到场。而按照评估要求,必须要两名具有相关资质的评估员上门开展评估,以确保评估的有效性和准确性。

  接到群众反映后,区医保局立即介入检查。在翻阅了该机构上百份评估工作档案后,并未发现问题;但区医保局的检查没有结束,而是又采取了电话随机回访被评估人的方式,了解上门评估时的实际情况。在对多家被评估人家庭进行电话回访,确认违规事实后,立即追回违规结算费用,并对机构法人代表进行约谈警示教育,防止类似事件再发生。

  区医保局介绍,截至目前,共接到11起举报投诉,已督查处理了9起。另有两起因涉及触犯相关法律已与公安衔接。

  不仅如此,区医保局还通过数据分析、现场核查、入户调查等方式,对辖区内的42家养老机构、12家居家护理机构等共56家长护险定点机构进行监督检查,查处“冒用套用同级人员资质、评估等级明显偏高、单日服务超合理时长”等问题。这样的监督检查,不仅追回了滥用的医保基金费用,也进一步加强了各医保定点机构规范使用医保基金的意识。

  狠抓源头治理

  在紧盯投诉、举报案件之外,区医保局已形成一系列长效机制,多措并举加强区内医保基金监督管理,绝不使群众的“救命钱”成为“唐僧肉”,确保医保基金使用规范、合理,真正惠及人民群众。

  在医保基金的使用上,身处第一线的医生是“守门人”。区医保局将医生约谈工作纳入常规化监管,总结以往的医保违规操作行为,定期为医生“上弦”。截至目前,今年已约谈246人,其中医疗机构联合约谈共103人次,询问131人次。通过约谈,对单次超量配药、执行代配药制度不力等现象进行教育。自10月份起,区医保局又开展了本年度的第二批次医生联合约谈,对辖区内65名医保医生进行约谈。和医生约谈工作相辅相成的是医保医师违规行为记分管理的推行,通过智能监控、日常监督检查及举报调查等方式,将医保医师违规行为按情节轻重进行记分管理,进一步增强医保医师诚信服务意识,减少医保违法违规行为,维护医保基金安全合理使用,保障参保人员合法权益,从源头上把好关。

  事实上,维护医保基金安全涉及多个部门,为此,本区在治理中实行多部门联动机制。区医保局联合区卫健委、公安、市场监督管理局等,组建了“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理工作领导小组。今年,在领导小组的带领下,已在全区开展了4次多部门联动执法检查,提高了监管效率。

  此外,区医保局也在检查形式上“动足了脑筋”,如市区联合检查、区内常规检查、预警检查、飞行检查等。多种形式的检查让覆盖面更广、收效更明显,截止10月31日,区医保局完成了对辖区内33家医保定点医疗机构、12家内设医疗机构、32家定点药店的现场督查,拟追回医保违规费用逾100多万元。

  扫黑除恶专项斗争不会停歇,打击欺诈骗保、维护基金安全治理也不会止步。区医保局表示,下一步还将进行今年第三批次的市区联合检查,推进“百日行动”抽查,还将开展丰富多样的培训,如康复规范、骗保典型案例讲解等。

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